| 希望日時 ※ |
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| お申込みツアー ※ |
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| 人数 ※ |
名 |
| 現地までの交通手段 ※ |
自家用車電車(送迎希望) |
| お申込み代表者名(フリガナもお願いします) ※ |
男性女性 |
| 住所（教材等のお送り先） |
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| 電話番号(緊急連絡先) ※ |
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| メールアドレス ※ |
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| メールアドレス(確認用) ※ |
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| レンタル器材（必要な場合のみ） |
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| 身体データ（レンタル有りの場合） |
身長 cm／体重 kg／靴のサイズ cm |
| ダイビング経験 |
ランク 経験本数 本 |
| ●健康状態をお知らせください。（YES、NO にチェック） |
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１．心臓の病気をしたことがある、またはしている※ |
YES NO |
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２．内臓の手術をしたことがある※ |
YES NO |
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３．ぜんそくを患っている※ |
YES NO |
|
４．糖尿病を患っている※ |
YES NO |
|
５．高血圧である※ |
YES NO |
|
６．耳に圧を感じやすい※ |
YES NO |
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| ２人目名前(フリガナもお願いします) |
男性女性 |
| レンタル器材（必要な場合のみ） |
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| 身体データ（レンタル有りの場合） |
身長 cm／体重 kg／靴のサイズ cm |
| ダイビング経験 |
ランク 経験本数 本 |
| ●健康状態をお知らせください。（YES、NO にチェック） |
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１．心臓の病気をしたことがある、またはしている※ |
YES NO |
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２．内臓の手術をしたことがある※ |
YES NO |
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３．ぜんそくを患っている※ |
YES NO |
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４．糖尿病を患っている※ |
YES NO |
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５．高血圧である※ |
YES NO |
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６．耳に圧を感じやすい※ |
YES NO |
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| ３人目名前(フリガナもお願いします) |
男性女性 |
| レンタル器材（必要な場合のみ） |
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| 身体データ（レンタル有りの場合） |
身長 cm／体重 kg／靴のサイズ cm |
| ダイビング経験 |
ランク 経験本数 本 |
| ●健康状態をお知らせください。（YES、NO にチェック） |
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１．心臓の病気をしたことがある、またはしている※ |
YES NO |
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２．内臓の手術をしたことがある※ |
YES NO |
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３．ぜんそくを患っている※ |
YES NO |
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４．糖尿病を患っている※ |
YES NO |
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５．高血圧である※ |
YES NO |
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６．耳に圧を感じやすい※ |
YES NO |
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| ４人目名前(フリガナもお願いします) |
男性女性 |
| レンタル器材（必要な場合のみ） |
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| 身体データ（レンタル有りの場合） |
身長 cm／体重 kg／靴のサイズ cm |
| ダイビング経験 |
ランク 経験本数 本 |
| ●健康状態をお知らせください。（YES、NO にチェック） |
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１．心臓の病気をしたことがある、またはしている※ |
YES NO |
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２．内臓の手術をしたことがある※ |
YES NO |
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３．ぜんそくを患っている※ |
YES NO |
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４．糖尿病を患っている※ |
YES NO |
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５．高血圧である※ |
YES NO |
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６．耳に圧を感じやすい※ |
YES NO |
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| ご要望（宿泊の手配希望やダイビングについて） |
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