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ツアー開催日　※		開催月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 開催日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
お申込者様名　※
●健康状態をお知らせください。（YES、NOにチェック）
	１．心臓の病気をしたことがある、またはしている※	YES 　　NO
	２．内臓の手術をしたことがある※	YES 　　NO
	３．ぜんそくを患っている※	YES 　　NO
	４．糖尿病を患っている※	YES 　　NO
	５．高血圧である※	YES 　　NO
	６．耳に圧を感じやすい※	YES 　　NO
	７．その他
お申込者様名(2人目)
●健康状態をお知らせください。（YES、NOにチェック）
	１．心臓の病気をしたことがある、またはしている	YES 　　NO
	２．内臓の手術をしたことがある	YES 　　NO
	３．ぜんそくを患っている	YES 　　NO
	４．糖尿病を患っている	YES 　　NO
	５．高血圧である	YES 　　NO
	６．耳に圧を感じやすい	YES 　　NO
	７．その他
お申込者様名(3人目)
●健康状態をお知らせください。（YES、NOにチェック）
	１．心臓の病気をしたことがある、またはしている	YES 　　NO
	２．内臓の手術をしたことがある	YES 　　NO
	３．ぜんそくを患っている	YES 　　NO
	４．糖尿病を患っている	YES 　　NO
	５．高血圧である	YES 　　NO
	６．耳に圧を感じやすい	YES 　　NO
	７．その他
お申込者様名(4人目)
●健康状態をお知らせください。（YES、NOにチェック）
	１．心臓の病気をしたことがある、またはしている	YES 　　NO
	２．内臓の手術をしたことがある	YES 　　NO
	３．ぜんそくを患っている	YES 　　NO
	４．糖尿病を患っている	YES 　　NO
	５．高血圧である	YES 　　NO
	６．耳に圧を感じやすい	YES 　　NO
	７．その他